폭행상해 사건에 관하여 위 가해자는 피해자의 일체의 치료비 및 위자료 조로 일금 OO만원을 지급하며, 피해자는 상기 금원을 수령하고, 상호 본 사고에 관하여 원만히 합의하였으므로, 피해자는 차후 본 사고 건에 대하여 민·형사상 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약하고 후일에 증거로 제출하는 합의서 양식입니다.